某农业公司员工受伤，险企以“特别约定”为由拒赔，法院不予支持|保险公司_新浪财经

　　界面新闻记者 | 冯赛琪

　　10月31日，上海金融法院发布了一例与保险合同中的“免责条款”相关联的案例。法院指出，签订保险合同时，投保人一般会发现有种“特别约定”，这些约定中往往包含了保险公司的“免责条款”。但是，“免责条款”是不是就可以直接成为保险公司的“尚方宝剑”？

　　近日，上海金融法院对一起保险合同纠纷案作出终审判决，对保险公司以“特别约定”拒赔的抗辩理由不予支持。

　　某农业公司作为投保人，在某保险公司处投保了雇主责任险，保险期间自2021年8月26日至2021年9月25日。

　　保险单 “特别约定”第3条注明，本保单不承保由于2米以上高处作业导致的损失。此外，保险单还约定，每人死亡伤残赔偿限额100万元，每人医疗费用赔偿限额20万元。在保险条款的附表中还约定，伤残等级七级对应40%。

图片来源：上海金融法院官微

　　老李是农业公司投保的雇员之一。

　　2021年8月31日，老李在林场打松塔时掉落树下。当地医院住院病案载明，门（急）诊诊断（中医）骨折病，门（急）诊诊断（西医）腰椎骨折。当地人力资源和社会保障局认定老李构成工伤，当地司法鉴定中心也出具了老李构成七级伤残的鉴定意见。

　　一年后，农业公司将涉案的保险金请求权全部转让给老李。老李起诉至法院，要求保险公司支付其保险金40.27万元。

　　保险公司辩称，保险单“特别约定”第3条明确约定，“本保单不承保由于2米以上高处作业……导致的损失”。老李的人伤事故是在打松塔过程中坠落引起的，松塔生长在松树顶端，老李在松树顶端进行采摘作业，显然构成“2米以上高处作业”，由此引起的损失属于保险免赔约定，保险公司不予赔付。

　　上海金融法院二审认为：涉案“特别约定”第3条属于《保险法》第十七条第二款所规定的“免除保险人责任的条款”，系保险公司单方制作、打印，该条款系保险公司重复使用而预先拟定的条款。

　　而保险公司虽提交了相关证据，但不足以证明农业公司在涉案雇主责任保险合同关系成立时，就知晓并认可该条款。因此，该条款虽放置于保单特别约定处，但在本质上仍系格式条款。

　　此外，现有证据不足以证明保险公司在涉案雇主责任保险合同关系成立时，向农业公司就该条款作出明确说明，故涉案“特别约定”第3条不产生效力。

　　据此，上海金融法院终审判决保险公司赔付老李保险金40.27万元。

　　上海金融法院法官余甬帆表示，为提高保险交易效率，减少履行提示及说明义务成本，保险人往往利用其单方设计保险产品、制定保险合同条款的优势地位，并将部分限缩或减轻保险责任的条款放在“特别约定”处。保险人这样的操作，导致“特别约定”容易成为保险人隐藏免责条款的重灾区。因此，法院应对该类条款的性质及效力进行实质性审查，从而实现保险人与投保人之间权利义务的公平分配。

　　因此，对于投保人而言，需要认真阅读“特别约定”，如对其中的条款无法认可，可与保险公司提出需进一步协商细化或修改，以保障自身的合法权益。

　　对于保险公司而言，要使“特别约定”发生效力，就必须要与投保人进行磋商并形成合意；换句话说，如保险公司无法证明“特别约定”存在合意，则易被法院认定该特别约定对投保人没有约束力。