客户病情危重未能在保单约定医院就诊，近30万元医疗费能理赔吗？法院这样判|保险金_新浪财经

　　原标题：客户病情危重未能在保单约定医院就诊，近30万元医疗费能理赔吗？法院这样判|局外人

　　界面新闻记者 | 吕文琦

　　在病重情况下，病人无法在保险公司要求的二级及以上医院就诊是否能理赔？近日，成渝金融法院二审审结一起保险合同纠纷案，为相关情况给出参考。

　　肖某的母亲张某以肖某为被保险人，向某人寿保险股份有限公司四川分公司投保了《关爱百万医疗保险》。保险条款约定：在合同有效期内，保险人承担给付一般医疗保险金和恶性肿瘤医疗保险金的责任。认可的医院为国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上的公立医院的普通部。

　　后来，肖某在四川某三甲医院诊断为急性T淋巴母细胞性白血病。治疗记录显示，医院对肖某采用了两种不同的化疗方案，效果都不理想，急需进行骨髓移植，而当时该院等待骨髓移植的其他患者较多，如不及时实施手术则极易错过最佳诊疗时机。

　　肖某遂前往河北、北京的两家血液病专科医院检查治疗，避免了病情恶化。之后，肖某就医保报销后自费支出的30余万元费用请求理赔。保险公司以河北、北京两家专科医院不是二级或二级以上的公立医院为由拒赔。肖某遂诉至法院。

　　一审法院对肖某某自愿认可的免赔额2万元予以确认，并判决保险公司支付肖某某保险金286946.3元。保险公司提出上诉。

　　成渝金融法院审理认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十条的规定，旨在避免个别被保险人恶意规避保险合同约定的医疗机构，滥用保险索赔权，而本案并非该种情况。

　　肖某某身患重大疾病，在保险合同认可的医院就诊入院后，因医疗资源比较紧张，如不及时完成骨髓移植，则有威胁生命健康的风险。其因病情危急转入的血液病专科医院，虽然并非保险合同约定的医疗服务机构，但能够为患者提供急需的医疗救治，肖某某转院具有紧迫性与合理性，属于“因情况紧急必须立即就医的”情形。

　　而且，保险公司也未提供证据证明肖某某在其他医院就诊过程中所支出的费用存在价格明显高于同类用药和过度医疗的情况，故应当按照保险合同的约定支付保险金。遂判决驳回上诉，维持原判。

　　根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十条规定，保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。

　　成渝金融法院指出，发生事故后，首先应当考虑的是及时治疗伤者，无论在哪家医院，发生医疗费用是必然的，保险公司仅以未在约定的医疗机构治疗为由拒赔，有悖于公平公正原则。人民法院对约定医疗机构条款的例外情形的合理界定，体现了司法对生命权、健康权的尊重，为人民群众接受普惠、便利、及时的医疗保障提供了法律保护。