意外摔倒死亡，保险公司拒赔50万元，法院：无理拒赔！

案件详情

2020年11月28日，原告坛坛（化名）为小志（化名）在保险公司投保了一份生死两全保险，保险合同生效日期为2020年11月29日，保险期间至75周岁保单周年日，基本保险金额为10万元。

2021年1月17日，小志在门前楼梯处意外摔倒，致重度颅脑损伤死亡。

小志去世后，原告坛坛向保险公司提出理赔申请，保险公司却以原告未对小志投保前身体健康状况履行书面如实告知义务为由，要求解除保险合同并拒绝给付保险金。

法院审理

• 保险公司认为

1. 投保人坛坛在投保过程中未履行如实告知义务。经调查核实，投保前被保险人小志曾患有乙型肝炎肝硬化、上消化道出血、II型糖尿病、慢性胃炎等既往史，乙型肝炎30年、慢性胃炎10余年、糖尿病8年。投保人均未告知，且投保职业与实际职业不符，足以影响保险人决定是否同意承保。

2. 被告保险公司已通过在网上投保流程中设定相应提示界面，以及限制投保人的流程操作的方式对合同条款加以明确说明并进行了相关询问，充分说明保险人已明确履行提示、说明义务及询问义务，但投保人仍未如实告知，影响保险合同的承保。根据《保险法》第十六条的规定，被告有权解除保险合同并不给付保险金。

• 原告认为

原告与被告签订保险合同合法有效，被保险人小志在保险期间内发生意外导致身故，被告应当按照保险合同约定向原告给付基本保险金额5倍的保险金即50万元。

法院判决

争议焦点：原告坛坛在投保时是否履行了如实告知义务

1. 关于保险公司主张本案原告坛坛未履行如实告知义务，从其提交的保险单中“健康信息告知”栏内显示的内容并不能体现其向投保人坛坛询问被保险人小志是否患有相关疾病的情形；再根据庭审查明，被告公司的业务员林某去原告单位推销保险业务，原告欲给其丈夫小志投保医疗保险，原告将小志的病例提供给林某，但经审核，小志不能投保医疗险，故林某为原告推荐的是本案的意外险。

2. 以上事实有电子投保单，坛坛与林某、张某的通话记录以及证人李某的证人证言进行佐证。从上述庭审查明的事实可以推断出在投保时原告坛坛不存在故意不履行如实告知义务的情形，且坛坛为小志投保的是意外险，该保险责任与被保险人之前的相关病情关联不深，也不能产生直接的因果关系。故对被告主张原告坛坛在投保时未履行如实告知义务的抗辩主张不能成立，本院不予支持。

争议焦点：被告保险公司是否履行了明确告知、提示义务？

1. 保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明，前述义务是法定义务，也是特别告知义务，这种义务不仅需要经过专业培训、具有从事保险资格的保险人在保险单上提示投保人特别注意，更重要的是要对有关免责条款内容做出明确解释。

2. 本案中原告坛坛为其丈夫小志投保时在电子投保单上进行勾选，对于“健康告知信息”一栏，询问事项的选择为“是”“否”，各询问事项的选择通过勾选的方式作出，而勾选答案并非手写体，而是机打的方式，所以被告应负有举证责任证明对涉及健康告知的询问事项进行了询问，而被告对此并没有提交相关证据予以证明，且该“健康告知信息”一栏的字迹较小，被告并没有采取特殊方式进行处理，不足以引起投保人的特别注意，亦无法证明被告尽到了明确告知、说明、提示义务。

3. 在保险期间，被保险人小志因摔倒导致重度颅脑损伤意外死亡，是外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害而死亡的客观事实，属于保险合同中约定的一般意外身故，被告保险公司应按保险合同的约定承担保险理赔责任，即被保险人小志因遭受意外伤害事故导致身故，保险公司应按照双方签订的合同基本保险金额的5倍给付一般意外身故金，即10万元×5=50万元。

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