重大疾病保险理应表里如一

[作者：沙银华　　　时间：2006-12-17 23:04:35]

前些日子，“重大疾病保险”遭到了消费者的质疑，引起监管部门的极大重视，发文提醒保险公司不要忽视消费者的利益。

　　后又得知，南方消费者提起的对“重大疾病保险”条款质疑的非保险事故诉讼案件，原告同保险公司达成和解。

　　上述消费者质疑“重大疾病保险”的连环事件，其实已经不是一朝一夕的事情了。

　　名不符实

　　早在2002年4月，北京某保险公司就曾因“重大疾病保险”引起了理赔纠纷，使得不少投保人对这一险种的保障范围产生了质疑。“重大疾病保险”保的是治疗所需的昂贵医疗费用，还是因这些疾病的后遗症带来的财务损失？如果是偏重后者，这种保险的名称就是名不符实的。

　　这里有一个简单的案例：投保人与某保险公司签订了以自己为被保险人，自己为受益人的重大疾病终身保险合同。根据保险公司的资料显示：“第一，若初次患十种大病之一时，先赔付２０万元，身故时再赔付１０万元；第二，保障的十种重大疾病包括：心脏病、冠状动脉旁路手术、脑中风、慢性肾衰竭、癌症、瘫痪、重大器官移植手术、严重烧伤、爆发性肝炎、主动脉手术。”

　　4年后，投保人突发脑中风，随即住院，实施了脑开颅排除淤血手术。38天后出院，病情基本上得到控制，无重大后遗症。投保人请求支付疾病保险金，却遭保险公司的拒绝。其理由为，投保人的这种情况不符合保险条款上的赔付标准，不能获得赔偿，并且应当继续支付保险费。

　　在该案中，“重大疾病保险”列举了十种重大疾病为保障对象，脑中风也是其中之一。问题是，分析该保险的条款，我们可以看出，该保险真正的保障对象不是该种疾病本身，而是疾病发生后的6个月，在专家医生的诊断下，该疾病是否产生后遗症，且必须是十分严重的后遗症。具体点说,就是患者必须是植物人状态，或单肢以上机能完全丧失，或两肢以上运动,或感觉障碍，使得投保人生活无法自理，丧失言语或咀嚼机能时，才能领取到重大疾病保险金。

　　以一概全

　　根据该保险条款的规定，我们可以清楚地理解为：该保险中“脑中风”的部分，至少不是完整意义上的“重大疾病保险”，而只是疾病保险的其中一部分，应该被称为“重大后遗症保险”才准确。案中涉及到保险产品名称和内容不完全一致的情况，让消费者产生了误解和困惑。

　　而从消费者投保“重大疾病保险”的消费意识来看，消费者的愿望是在疾病发生的时候，也就是最需要花钱治疗疾病的阶段，能够得到保险公司的保险金给付，用来缓解经济拮据的状况，以求得迅速治疗疾病以免留下后遗症。当然，在病情已经初步稳定，后遗症明显出现之后，患者的经济也会发生很大的困难，但是，和急需大量的医疗费用相比，保险的保障作用应该首先关照前者，而非后者。

　　再回过头看那桩非保险事故索赔案，消费者从日常的生活经验以及上述的诉讼纠纷中，体会出“重大疾病保险”的具体条款，不仅在脑中风的给付定义上存在一定的问题，在其他疾病的定义中也存在着某种不合理的因素。因此，消费者必然会拿起法律的武器来自我维权。

　　在保险市场上，需方(消费者)历来属于“弱势群体”。对普通消费者而言，保险是一个十分复杂的行业，有些保险条款就像一本“天书”。发生由消费者提起的非保险事故索赔案，一方面说明我国消费者正逐渐成熟，他们开始拿起诉讼的武器维护自己的权益；另一方面，也给了保险公司一个信号，由供方(保险公司)作为强势群体控制保险市场的局面已经开始松动，需方已开始积极参与市场了。这样看来，“重大疾病保险”到了应该重新审视的时候了。

　　(作者系日本生命基础研究所中国室室长、主任研究员，中央财经大学兼职教授)

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