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法国医疗保险制度及其启示
[作者:    时间:2003-12-20 12:50:54]

在法国社会保险的众多项目中,最引人注目、涉及面最广、覆盖人数最多的一项保险就是医疗保险。在全国6000多万人口中,医疗保险覆盖了全体国民。1998年医疗保险的社会支出5864亿法郎,占整个社会保险支出的1/4左右。

  一、法国医疗保险制度的历史沿革

  法国的医疗保险属于社会保险体系的重要组成部分,它的发展与完善经历了一个漫长的历史过程。早在16世纪,法国就建立了济贫事务所等社会共济组织,1604年亨利四世曾颁布法令救助伤残病的矿工。1794年有关社会风险保障基金的条款被列入政府的文件之中,为现代社会保障制度的建立奠定了基础。1928年和1930年有关法律明确规定,工商界的工薪人员达到一定的工资水准,就可以享受疾病医疗保险。虽然尚未覆盖所有劳动者,但是在受法律保护和劳资双方共同筹资方面有了重大突破。

  二战以后,在戴高乐政府的主持下,为了恢复经济稳定社会,法国制定了普遍的医疗保险基金制度;医疗保险覆盖范围逐步扩大。到1960年覆盖了农业从业人员;1966年覆盖了非农业部门的非工薪人员;1975年覆盖了首次失业的青年失业者。经过50多年的完善,至今这项保险制度已覆盖了全体国民。

  1991年12月通过的《马斯特里赫特条约》,决定欧洲将实行统一货币。《马约》对加入统一货币联盟的国家,在财政赤字、公共债务、通胀率、汇率、利率等指标方面制定了严格的标准。在这个宏观背景下,1995年朱佩政府全面削减法国政府开支,对医疗保险制度在内的社会保险制度进行了紧缩性的改革。

  二、基本医疗保险的目标和管理体制

  法国建立医疗保险的目标十分明确。它主要是为了体现其福利国家的优越性;方便国民就医、使患者得到及时的治疗;协助他们承担大部分的医疗费用,使国民的个人医疗费用的负担降至各自支付的最低范围之内,又不至于过多地增加政府的财政负担.从而体现出民族互助共济精神。法国的现行法律规定,在法国领土上居住的居民,必须加入基本医疗保险。

  法国医疗保险的组织机构十分复杂,是一个多元化的医疗保险系统。主要分成两大领域:一是基本医疗保险:二是补充医疗保险。

  基本医疗保险隶属于法国就业与互济部管理。医疗制度按行业或阶层划分为5种不同的类型。在法国的大区和地区一级均有同类机构,

  第一类是工商企业职工基本医疗保险,它覆盖工商界企业职工及其家属,参加这项制度的人数最多,大约占全国总人口的69.98%(1998年数,以下同)。

  第二类是农民基本医疗保险。它覆盖了农业工薪者、农业经营者以及他们的家属,占全国人口的7.84%。

  第三类是行政事业单位基本医疗保险。它覆盖国家公务员、地方公务员、社会保险认定的开业医生、大学生、国家电力公司、煤气公司等单位的工薪者,占总人口的12.26%。

  第四类是特殊行业基本医疗保险。它覆盖矿工、国家铁路公司和巴黎公交公司职工、国家银行职员、军人、渔民、神职人员等,占全国人口的4.57%。

  第五类是私营企业主和自由职业者基本医疗保险。它覆盖工厂主、商人、手工业者、自由职业者,占全国人口的5.35%。

  根据1996年4月24日发布的法令,法国工商企业职工基本医疗保险有严密的组织机构加以管理。

  最高层次是国民议会,负责社会保险的立法,审查批准社会保险基本预算。

  其次,政府主管部门是就业与互济部,这是法国社会保险行政主管部门,负责制定政策,制定社会保险基金收支计划和监督检查,在大区和省设有卫生与社会事务局,是各大区、省的社会保险和社会事务行政主管部门,受就业与互济部和各地政府双重领导,以部领导为主。 第三个层次是社会保险的经办机构,法国社会保险经办机构十分复杂,有养老保险、家庭补贴、基本医疗保险等经办机构。

  基本医疗保险经办机构及其组成如表所示。



  国家医疗保险金管理局负责调剂全国医疗保险金的收支平衡,向就业与互济部提交保险金预算情况的报告,建议制定和修改法规等事宜。

  大区医疗保险金管理局负责大区内医疗保险金收支平衡的结算,监察某些疾病、工伤事故的预防措施执行情况,负责检查医生医疗保健业务的开展状况,并向有关部门提供权威性的实施方案。
 
  地区级(相当于省)医疗保险金管理局负责本地区的医疗条例的执行,保障政府部门确定的社会卫生行动计划的完成,负责接纳投保人和发放医疗补助金等具体操作性事务。

  上述机构是经办约占全国70%人口的第一类工商企业职工及家属的基本医疗的机构。后四类的基本医疗保险制度,其团体性、群体性和阶层性很强,分布分散,管理和经办方式各具特色,基本上采取团体和行业自行管理的模式。

  三、基本医疗保险的运作与监督

  依照历史沿革形成的传统,法国基本医疗保险基金主要来源是缴费,以工商企业职工基本医疗保险为例,由雇主和职工双方组费,其数额按工资比例确定。40年代末,法国规定了缴费的最高限额,对于高收入者几乎等不上什么负担。

  1967年以后,由于医疗开支日益加大,缴费取消最高限额,实行双轨制。工资在某一规定限额以下者为一比率,以上者为另一比率,根据收入总额计算缴费额。1984年取消双轨制,缴费额又逐年上升,1992年1月1日以后,雇主的缴费比率达到其工资开支总额的12.8%,工薪者本人缴费占其收人6.8%。到目前为止,不仅在职者缴费,领取退休金和失业金的人也要缴费。到1995年,退休人员缴费达其收入的1.4%,补充保险金缴费相当于其收入的2.4%。

  除此之外的其他几类保险制度,缴费比例一般都高于此项制度,根据行业和阶层的差异,各自享受的待遇也不尽相同。例如国家正式职员,他们在住院时,不仅可按比例享受医药医疗费用补助,而且还可以领取每天病假生活补贴,以使其工资被扣除的损失得到部分或全部补偿。法国医疗保险金的支付主要体现在对患者的医疗药费的报销比例上。总的来说,法国的基本医疗保险只能报销其总支出的2/3。另外l/3需要患者自理,或采取补充医疗保险等办法解决。这在宏观上有效地控制了医疗费用的开支。当然,对一些特殊情况也可以实行一定程度的减免。

  法国医疗保险制度的运作方式有以下几个特点:

  1.在通常情况下.投保者有权自由选择普通科医生。1996年改革条例出台后,患者必须在普通科医生推荐下方可找专科医生诊治。其中所需费用到自己投保的医疗保险部门报销,报销比例在2/3~3/4之间。

  2.享受医疗服务,必须由社会保险部门认可的医生开出处方,所享受的医疗服务项目和药品都制定了严格的范围和目录。药品只限品种,不限数量。某些特殊医疗项目,必须事先征得医疗保险部门认定的监督顾问的同意。

  3.患者医疗费用的报销比例根据医疗方式(如住院或门诊)、疾病谱、药品功能的差异而有所差别。在一般情况下,住院治疗的自理费用比例低于门诊的比例。从1993年8月1日起,在医生门诊费中,自理部分为30%;辅助治疗及化验检查支出中,自理部分为40%,绝大多数普通药品支出自理35%,有些药品,如价格特别昂贵或不可替代的药品,自理部分也可能为零。某些滋补强身的药品,自理部分可高达65%、甚至不能报销。总之,住院的全部费用,自理部分大约占20%。

  4.为体现国家鼓励生育,照顾危重患者,防止疫情扩散,抚恤军人等社会政策,患者医疗费用自理部分在下列情况下可以适当减免:接受不育症治疗或检查者;6个月以上直至分娩前住院的孕妇;住院期超过一个月的患者;癌症、糖尿病、艾滋病患者;接受复杂手术费用高达一定数额的患者;出生不足一个月的住院婴儿;领取养老金和抚恤金的退役军人;有疫情扩散危险的传染病人医疗费用全免。

  法国为了使社会保障基金运行正常而规范,建立了监督体系。这个体系可分为六个部分,从不同角度结成一个有效的监督网。(1)立法机关监督。国民议会审查、批准社会保险基金预算。(2)行政监督。就业与互济部主要负责:一是对全国基金会董事会的监督,如审批董事会章程,审查新当选董事的资格,董事会发生危机时有权解散它,组成临时董事会。二是负责全国基金会主任、副主任、财务主任的任免;对地方基金会主任、副主任、财务主任任职半年至一年后予以确认。三是审批劳资双方的社会保险协议,医疗保险基金会与医生行会的协议。四是审批基金会不动产、计算机、网络建设方面的报告,与财政部共同审批基金会经费预算。五是对地方金会监管。(3)财务监督。财政部及其派驻地方的专员对基金财务制度和财务运转进行监督。(4)审计监督。田审计法院负责对基金会进行审计;向国民议会提交社会保险基金财务审计报告;应国民议会社会事务委员会的要求,对基金会进行调查;公布需要公开的审计结果。审计法院在各省有派驻机为,称社会保前审计省组委员会,由驻省的财政专员、卫生与社会事务局的人员、农业新驻省的人员,负责对本省的基金会进行审计,监督。(5)外部监督。社会事务总监和用政事务总监(分别在就业与互济部、财政部工作,但不属两部人员)在以下方面进行监督,一是根据对基金会的审查报告提出意见;二是确定地方卫生与社会事务局推荐的地方基金会领导后备名单。社会保险监督委员会,由国会议员任主任。政府代表、基金会董事会主席、基金会主任组成。该委员会不进行具体检查,主要是研究分析各类报告、材料后向国民议会提交研究报告。法国共有医疗、养老、家庭补贴等8个监督委员会。(6)内部监督。全国基金会计地方基金会的基金支出、基金会经费预算执行情况和法律、政策执行情况进行监督;负责地方基金会主任、副主任、财务主任任免事项。

  四、补充医疗保险

  在法国,基本医疗保险大约可承担患者医疗急费用的2/3,其余的l/3自理部分对于中低收入的家庭来说,是一个不小的负担。因此,越来越多的法国人自愿借助补充医疗保险来减轻自理医疗费的负担。1960年大约有29%的国民参加了这类保险,1970年升为43.5%,1998年达到87%。

  法国有三种不同类型的补充医疗保险机构,主要按投保者的行业和工种划分,投保价格也不一样,保障范围也有些差异。第一种是互助保险公司或互助集团公司。在法国有这样的公司6500家左右,在补充医疗保险方面举足轻重。有60%的投保者参加这类保险,由于价格较低,适合中低收入家庭。另外,还有一些国营部门和私营企业职工加入,它所支付的医疗费用占全国医疗费用总支出的6.6%。第二种是依照法国保险条例进行管理的私人保险公司。这类保险公司在法国大约有80家,向它们投保的大多是非工薪人员,而且有70%的侨民在此投保、它所支付的医疗费占全国医疗费总支出的3.4%、第三种是民间互济会组织、全法国大约有20家。它由工会和企业雇主双方派同等数目的人员进行管理,同时又受社会保险法规的制约。参加这类保险的主要是私人企业职工,工人占绝大多数。全国有13%的人参加这种保险、它所支付的医疗出用占全国医疗出总支出的1.4%左右。

  五、对我国的启示

  1、医疗据来与供给的水平应与国家经济发展水平相适应,基本医疗保险应当体现“低水平、广覆盖”的原则。法国是世界上经济发达的国家。1998年国内生产总值达13060亿欧元,私营部门职工月均净工资收入1629欧元,比我国高出许多。但即便如此,法国家庭每年都要负担一定比例的医疗支出。我国实行基本医疗保险制度在全国才刚刚全面展开。我们不能看望基本医疗保险制度可以把患者医疗需求全部包下来。基本医疗保险只能解决大部分人最基本的医疗需求。法国的医疗保险制度已覆盖了全体国民,而我国距离这个目标还有相当的差距。我国是发展中国家,人均医疗资源并不高,因此我国人民的医疗需求和供给水平都不能期望值过高,基本医疗保险目标的定位应与我国经济发展水平相适应。当前应继续推行“低水平,广覆盖”的基本医疗保险制度,首先覆盖城镇所有职工,大力发展农村合作医疗,使生产力的主导因素劳动者保持健康的体质,早日使广大农民摆脱缺医少药的困境,通过国家经济发展水平的不断提高,逐步改善全体人民的医疗水准。

  2.强化社会医疗保险的管理和监督,运用行政、市场、法制等多种手段,使基本医疗保险制度运作规范。医疗保险制度的实行,涉及多种利益群体:患者、医生、医院、药品和医疗器械生产厂商、管理经办机构等。如何达到既满足广大民众对医疗的基本需求,又最大限度地节约医疗卫生资源,这是一个世界性的难题,包括发达国家在内都没有解决好。另外,一个设计得再完备的医疗保险制度,如果管理松驰,漏洞百出,监督乏术、在实施中也一定会失败。

  法国的医疗保险制度,采用行政、市场、法制等多种手段,多管齐下,严格管理。从行政上说,法国除了有严密的管理机构外,全国还聘请了3000多名精通医术的监督顾问,他们的任务就是巡查医生诊断、开方和实施的医疗方案,有权向医生提出质疑,有权访问患者,对医生和医疗机构的违法行为可以诉诸法律。法国采取患者自由选择医生的制度,实际上是运用市场竞争手段,降低医疗费用,提高医术和服务水平。法国的医疗法规十分健全,各利益集团,如工会、雇主协会、医生行会、社保机构的代表依法进行对话、协调和谈判,对医疗保险基金的筹措、使用情况进行协议和评估、使各方的利益达到均衡点。这一点值得我国关注。基本医疗保险方案一旦实施,就应建立一系列配套的法规和实施细则,严字当头,堵塞漏洞,在“上有政策、下有对策”的情况下,制定更加完备的“应对政策”。

  3.建立多层次的医疗保障体系,个人在医疗需求方面应承担一定的义务。法国医疗保障体系是多层次的:有政府推行的基本医疗保险,有民间组织、团体、党派举办的互济性补充保险,还有商业性医疗保险。此外,每个家庭还承担一定数额的医疗支出。1995年数据显示,法国社会保险支出比例为73.9%,互助补充保险支出为6.8%,商业保险支出为4.6%,家庭支出为14.7%。

  我国在全面推进城镇职工基本医疗保险制度的同时,还应大力提倡并鼓励发展职工互助补充保险,农村合作医疗和商业性医疗保险、作为社会保险的有益补充。

  国际上职工互助合作保险组织发展由来已久,法国于1998年就成立了全国性的职工互助保险组织。1922年世界上成立了第一个国际性互助合作保险组织——国际合作和相互保险联合会(ICA),1992年更名为国际互助保险联盟(ICMIF),现已有45个国家,72个集团和142个团体参加该组织,目前组织仍在扩大。

  职工互助保险带有群众性、互济性、公益性、灵活性和管理民主性的待证,有助于强化职工自保意识,有利于我国“三条社会保障线”的建设,有利于社会稳定。建议把职工互助保险正式纳入我国社会保险体系,从立法建制上予以明确、认真总结各地在实践中创造的新鲜经验,对互助保险的宗旨、任务、资金筹措、支付方式、审计监督作出的明确规定,使其运作规范,健康发展。

  4.大力发展民族商业医疗保险,迎接“入世”唇保险业的国际竞争,法国商业医疗保险十分发达,约有87%以上的法国人都参加了补天性的商业医疗保险。投保者事先与保险公司签定合同,按照合同条例交纳保险金,10天以后便可生效而我国的保险深度(保费占国民生产总值比例)仅为国际平均值的 l/7,保险密度(人均保费额)仅为国际平均水平的1/30,保险市场的潜力十分巨大。商业医疗保险灵活多样,其保险项目,保险水平、投保方式、交费方式、领取方式都可以根据投保者的意愿设计确定。商业医疗保险,谁投保谁受益,权利与义务一致,有利于培育个人风险意识,保险公司按市场规则自主经营,不需要国家财政兜底,有利于减轻财政的压力。因此大力发展商业性医疗保险是一种明智之举。

  我国“入世”在即,“入世”之后,国外的商业性人寿保险公司将在我国取得合法经营权。当此之时,我国应不失时机地发展民族人寿保险业,迅速扩大国内保险市场,提高服务水平,讲究商业信誉,迎接“入世”之后国际人寿保险机构与我国保险机构的业务竞争。 
 
作者:国务院发展研究中心 岳颂东

 
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