案件背景
BACKGROUND OF THE CASE
2022年1月,刘某为其为父亲在支付宝上购买了“好医保•长期医疗”,该份保单的医疗保险金基本保险金额为400万元,同时附加一份重大疾病保险,基本保险金额为1万元。刘某均按期足额缴纳保费。
2022年4月刘某父亲因做较重体力劳动后觉得胸闷,在诊所服用药物后并未好转,后至医院住院,被确诊为心脏瓣膜病,并进行了手术治疗。出院后,刘某向保险公司申请理赔,保险公司却以刘某父亲投保前患有“高血压”以及所患疾病属“先天性疾病”为由拒绝给付保险金。
焦点问题
FOCUS PROBLEM
1 丨入院体格检查中的血压测量值是否能认定患有高血压?
2 丨如实告知的疾病或症状以何种标准确定?
3 丨刘某父亲所患疾病是否属于保险免责条款中的先天性疾病?
4 丨保险公司是否对免责条款履行了提示说明义务?
案件进程
CASE PROGRESS
泽良律师通过查阅刘某父亲就医材料,发现其在入院测量时血压值较高,保险公司认为其违反保单中健康告知约定情形,未履行如实告知义务,同时认为所患疾病属先天性疾病,属于保险责任免除范围,故拒赔。
泽良律师通过核实投保流程、认真分析保险条款及医疗材料,结合本案事实及证据,打破保险公司拒赔依据及拒赔逻辑,并预判案件争议焦点,根据争议焦点整理在案证据、相关法律规定、行业规定,并检索研究大量的相关案例,体系化制定谈判及诉讼策略。
法院裁判
ADJUDICATION
最终法院采纳泽良律师观点,没有支持保险公司的拒赔理由,判决保险公司支付除医保外个人自付部分所有医疗费74948.2元,同时支付附加的重大疾病保险金10000元。
— 本案判决书 —
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