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某保险公司、某集团有限公司责任保险合同纠纷二审民事判决书

  • 2021年04月16日
  • 13:33
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被上诉人(原审原告):某集团有限公司,住所地:X省X市X市经济技术开发区。

被上诉人(原审原告):某板材有限公司,住所地:X省X市。

诉讼记录

上诉人因与被上诉人某集团有限公司(以下简称创新集团公司)、某板材有限公司(以下简称创新板材公司)责任保险合同纠纷一案,不服X省邹平县人民法院(2018)鲁1602民初728号民事判决,向本院提起上诉。本院于2018年9月5日立案后,依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。

某保险公司上诉请求:1.撤销(2018)鲁1602民初728号民事判决,依法改判或发回重审;2.诉讼费用由被上诉人负担。事实和理由:1.一审法院适用法律错误。李海明违反《中华人民共和国道路交通安全法》第十九条、第二十二条的规定,在无有效驾驶证的情况下驾驶摩托车发生交通事故,事实清楚。根据雇主责任保险条款第五条规定:无驾照或违章驾驶各种机动车辆、违反治安管理或交通管理法规所致伤残或死亡的,保险人不负责赔偿。在雇主责任险投保单投保人声明及签章一栏中,有投保人创新集团公司的盖章,声明已收到并仔细阅读保险条款,尤其是对责任免除、投保人、被保险人义务、赔偿限额、免陪率等需特别注意的内容,保险人已经进行说明和解释。在保险回执单上也有创新集团公司印章,其内容也是提示详细阅读保险条款,尤其是免除责任的条款。以上两份证据均在一审中提供,足以证实上诉人已履行了明示告知义务,李海明无证驾驶属于免赔范围。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十条的规定,无证驾驶属于禁止性规定情形,保险人对该条款作出提示后,投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的,人民法院不予支持。2.上诉人对李海明所受伤害系工伤这一事实并无异议。李海明无证驾驶违反法律和雇主责任保险条款的约定。根据保险条款约定和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条规定,雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害,雇主应当承担赔偿责任,即被上诉人应承担赔偿责任而非由上诉人承担。

创新集团公司、创新板材公司辨称,1.上诉人利用滞后的格式条款将应由其承担的责任推给合同相对方,加重对方责任,有违公平原则,应认定为无效条款。雇主责任保险条款第三条第六项明确约定,雇员在上下班途中受到非本人主要责任的交通事故所造成的工伤损失由保险人承担。而在第五条第五项免责条款中又声称雇员无驾照发生交通事故所致伤亡保险公司不赔。出现以上矛盾的原因在于雇主责任保险条款的滞后性,上诉人在明知《工伤保险条例》已经修改的情况下未对雇主责任保险条款进行相应修改,故意加重投保人责任,有违公平原则,依法应将该条款认定为无效条款。2.《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十条并不适用于本案,上诉人不能免责。《中华人民共和国道路交通安全法》第十九条、第二十二条均不属于禁止性规定,免责条款无效的原因与是否履行说明义务无关。上诉人未就合同中的免责条款向被上诉人进行解释。3.上诉人以免责为由拒赔,违反被上诉人投保雇主责任险的目的,雇主责任险是雇主为避免员工受雇过程中发生工伤遭受损失而投保的保险,目的在于风险转移。依据《中华人民共和国合同法》第四十条规定,该免责条款无效,上诉人应承担赔付责任。请求驳回上诉,维持原判。

创新集团公司、创新板材公司向一审法院起诉请求:1.被告赔付原告伤残赔偿金、误工费、医药费等共计300000元;2.诉讼费由被告承担。

一审法院认定事实:2016年4月26日,原告创新集团公司等关联公司(包含创新板材公司)与被告某保险公司签订《保险协议书》,约定原告创新板材公司及案外人山东创新合金研究院有限公司、山东创新工贸有限公司、邹平创源物流有限公司、邹平创新物业有限公司、山东元旺金属科技有限公司以原告创新集团公司为参保单位参保;案外人山东创丰金属科技有限公司、山东创源金属科技有限公司、山东创新北海有限公司作为独立投保单位参保;保费500元/人(44%优惠,净费280元/人)。总保费以最终原告创新集团公司等关联公司上报保险投保人为依据,投保后新员工入职亦按此保费进行新参保或替换离职人员,累计赔偿限额50000000元,每次事故赔偿限额25000000元,每次事故每人死亡伤残赔偿限额700000元,每次事故每人医疗赔偿限额50000元(雇员因工伤以致需要装配义肢人体器官或外科器具,在此限额内赔偿,保险人对每一雇员所承担之最高医疗赔偿金额为50000元);保险事故不设免赔率和免赔额,在限额内100%赔付;保险条款分为雇主责任险条款和雇主责任险附加医疗条款两个条款,条款中与本协议相抵触之处,以本协议为准;如果投保时未约定工资数,且投保方式是以赔偿限额为基础的,则误工费用赔偿以当地最低月工资标准÷30×(实际暂时丧失工作能力天数),最长赔付天数为365天。保险期间自2016年4月30日起至2017年4月29日止。

雇主责任保险条款约定在保险期间内,凡被保险人的雇员,因为在其受雇过程中从事本合同所列明的被保险人的业务工作,遭受××而致受伤或死亡;或因为与工作相关的下列原因导致的人身伤亡,被保险人依法应承担的经济赔偿责任,由保险人在本合同规定的范围内和本合同约定的限额内予以赔偿:……(六)上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、货车事故伤害的……;赔偿的范围包括:死亡赔偿金、伤残赔偿金、误工费、经保险人书面同意的必要的、合理的诉讼费用;下列原因造成的损失、费用和责任,保险人不负责赔偿:……(五)无驾照或违章驾驶各种机动车车辆、违反治安管理或交通管理法规所致的伤残或死亡……;

2017年3月29日7时00分左右,在邹平县新北外环长山镇马家洼村路段,案外人韩振奇驾驶冀D×××××(冀DCP**挂)号货车沿新北外环头西尾东停车,与由东向西案外人李海明驾驶的二轮摩托车发生事故,致两车损坏,案外人李海明受伤。该事故经邹平县公安局交通警察大队认定,案外人韩振奇与李海明均负事故的同等责任。事故发生后,原告创新集团公司向被告某保险公司要求赔付,被告出具拒赔函,认为案外人李海明违反《中华人民共和国道路交通安全法》的规定,根据雇主责任险保险条款,该事故不属于保险责任。

另查明,2017年8月14日,邹平县人力资源和社会保障局认定案外人李海明构成工伤,伤残等级为七级。2018年4月10日,邹平县劳动人事争议仲裁委员会作出邹劳人仲案字【2018】第125号仲裁裁决,裁决载明:被申请人创新板材公司支付申请人李海明医疗费44637.50元、一次性伤残补助金57850元、一次性工伤医疗补助金56018.04元、一次性伤残就业补助金86181.60元、停工留薪期待遇26700元,合计271387.14元。2018年6月6日,原告创新板材公司支付案外人李海明271387.14元。

一审法院认为,本案的争议焦点为一、保险申请的主体;二、被告某保险公司是否应当赔偿及金额。

关于焦点一,保险申请的主体。原告创新集团公司等关联公司(包含创新板材公司)与被告某保险公司签订的《保险协议书》,系双方真实意思表示,不违反法律禁止性规定,合法有效,双方均应按约履行合同义务。被告某保险公司同意原告创新板材公司以原告创新集团公司名义进行投保,案外人李海明系原告创新板材公司的职工,且案外人李海明的赔偿费用均由原告创新板材公司支付,该院认为,由原告创新板材公司作为本次保险的申请人,主体更适格。

关于焦点二,被告某保险公司是否应当赔偿及金额。雇主责任险是指被保险人所雇佣的员工在受雇过程中从事与保险单所载明的与被保险人业务有关的工作而遭受××,所致伤、残或死亡,被保险人根据《中华人民共和国劳动法》及劳动合同应承担的医药费用及经济赔偿责任,包括应支出的诉讼费用,由保险人在规定的赔偿限额内负责赔偿的一种保险。双方之间的保险合同关系及保险合同内容具体明确,双方均应按照合同履行各自的义务。原告在被告处投保雇主责任险、不计免赔险等险种并交纳保险费,履行了投保人义务。

被告某保险公司辩称案外人李海明违反《中华人民共和国道路交通安全法》的规定,根据雇主责任险保险条款,该事故不属于保险责任,但该免责条款不适用于涉案保险事故,被告某保险公司仍应支付保险理赔金。理由分述如下:

首先,自2011年1月1日起施行的国务院新的《工伤保险条例》第十四条规定,职工有下列情形之一的,应当认定为工伤:"上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、货车事故伤害的",且在2017年8月14日,邹平县人力资源和社会保障局已认定案外人李海明构成工伤,伤残等级为七级;案外人李海明在上下班途中虽系无证驾驶摩托车发生交通事故导致受伤,但其对事故不负主要责任或全部责任,符合雇主责任险赔偿范围;

其次,《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条规定,雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害,雇主应当承担赔偿责任。雇佣关系以外的第三人造成雇员人身损害的,赔偿权利人可以请求第三人承担赔偿责任,也可以请求雇主承担赔偿责任;雇主承担赔偿责任后,可以向第三人追偿;

再次,无证驾驶摩托车虽然是违法行为,但不能一概拒赔。虽然《雇主责任险条款》列举了无驾照或违章驾驶各种机动车车辆、违反治安管理或交通管理法规所致的伤残或死亡这一情形,保险人不负责赔偿;但是雇主责任险出台时,对应的是旧的《工伤保险条例》,而旧的《工伤保险条例》第十六条规定,职工因违反治安管理伤亡的,不得认定为工伤或视为工伤;该《工伤保险条例》实施时,《中华人民共和国道路交通安全法》《中华人民共和国治安管理处罚法》尚未出台,当时配套施行的《治安管理处罚条例》明确规定了无驾驶证的人驾驶机动车辆的行为属于违反治安管理的行为。因此,按照当时的法规,无证驾驶机动车的行为不能被认定为工伤。但是,2010年12月出台的新《工伤保险条例》只规定以下三种情况不得认定为工伤或视为工伤:"(一)故意犯罪的;(二)醉酒或者吸毒的;(三)自残或者自杀的",即一般违法、违规行为不再是不能被认定为工伤的情形了。同时,该条例对无证驾车的"违法违规行为"不能认定为工伤的规定做了修改,即"非主要责任以上的,应认定为工伤"。但保险公司的雇主责任保险条款却未作相应的修改,仍然将一般违法、违规行为规定为保险人免责情形之一,与现行相关法规相悖,加重了雇主的责任,与雇主投保雇主责任险的目的截然相反;

第四,该事故发生在保险期间,且原告创新板材公司已经根据邹劳人仲案字【2018】第125号仲裁裁决的赔偿结果支付案外人相应费用,故被告某保险公司应按照约定在保险限额内承担保险责任;

综上所述,本案如果不论因果关系、不论过错程度如何,一概坚持以无证驾车系违法行为而拒赔的话,既不符合双方合同约定,也不符合法律规定,根据原被告的约定及原告创新板材公司实际支付的赔偿金,被告某保险公司应支付原告创新板材公司保险赔偿金271387.14元,超过上述标准的部分,不予支持。

关于诉讼费的承担,《诉讼费用交纳办法》规定,诉讼费用由败诉方负担,胜诉方自愿交纳的除外。部分胜诉、部分败诉的,人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额。即由人民法院依据判决结果决定诉讼费的承担主体及比例。本案中,原告的诉讼请求部分成立,双方当事人应各自负担相应的诉讼费用数额。被告不应承担诉讼费的抗辩理由与规定不符,该院不予采纳。

综上所述,对原告创新板材公司的部分诉讼请求,该院予以支持。据此,该院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十九条、第二十三条、第六十四条,《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定判决:一、被告某保险公司于本判决生效之日起五日内支付原告某板材有限公司保险金赔偿金271387.14元;二、驳回原告某板材有限公司的其他诉讼请求;三、驳回原告某集团有限公司的诉讼请求。被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5800元,由某板材有限公司负担554元,由被告某保险公司负担5246元。

二审法院查明,《保险协议书》签订主体系创新集团公司、山东创丰金属科技有限公司、山东创源金属科技有限公司、山东创新北海有限公司与某保险公司,一审判决认定该协议签订主体包含创新板材公司不当,本院予以纠正。二审法院查明的其他事实与一审法院认定的事实基本一致。

裁判要旨

本院认为,涉案雇主责任保险合同,系对被保险人对其雇员应承担的经济赔偿责任,由保险人在合同规定范围和约定的赔偿限额内予以赔偿的保险合同,本案案由应为责任保险合同纠纷,一审判决认定为人身保险合同纠纷不当,本院予以纠正。某保险公司并未以李海明系创新板材公司职工而非创新集团公司职工为由抗辩,且涉案雇主责任险投保单明确载明,被保险人及投保人均为创新集团公司,涉案雇主责任险赔付申请人应为创新集团公司,一审判决认定创新板材公司系涉案雇主责任险赔付申请人不当,本院予以纠正。

一、涉案免责条款是否有效。

涉案雇主责任保险条款责任免除部分第五条第(五)项约定,无驾照或违章驾驶各种机动车辆、违反治安管理或交通管理法规所致的伤残或死亡所造成的损失、费用和责任,保险人不负责赔偿。《中华人民共和国道路交通安全法》第十九条第一款规定,驾驶机动车,应当依法取得机动车驾驶证。涉案免责条款完全符合法律规定,不存在《中华人民共和国保险法》第十九条规定的无效格式条款的情形,未免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任,亦未排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利,该条款合法有效。

李海明所受伤害是否被认定为工伤与该伤害是否属于涉案免责条款约定的情形分属不同法律关系,并无必然联系。《工伤保险条例》作为规范属于社会保险范畴的工伤保险的行政法规,其将上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的情形认定为工伤,未将无证驾驶等违反道路交通安全法律、法规的情形予以排除,立法目的主要是保障职工获得医疗救治的权利。涉案雇主责任保险合同作为商业保险合同未与《工伤保险条例》相关规定及立法精神保持完全一致并不违反法律规定,一审法院以涉案免责条款未依照《工伤保险条例》的规定作相应修改为主要理由认定涉案免责条款违反法律规定错误。创新集团公司和创新板材公司关于涉案免责条款系格式条款违反公平原则、免赔结果与其投保目的相悖,涉案免责条款无效的主张,无事实和法律依据,本院不予支持。

二、涉案免责条款是否生效。

《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第十三条第二款规定,投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的,应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。涉案雇主责任险投保单投保人声明及签章部分,明确载明"本人已经收到并仔细阅读保险条款,尤其是对责任免除、投保人、被保险人义务、赔偿限额、免赔率、免赔额、赔偿比例等需特别注意的内容,保险人已经进行说明和解释,本人能够理解并知晓法律后果,对保险条款内容没有异议,本人已经充分理解和清楚保险条款的全部内容。上述内容所填写内容均属事实,同意以此投保单作为订立保险合同的依据",创新集团公司在投保单上盖章。涉案保险回执单上亦载明,"请仔细阅读保险条款,其中关于免除或者减轻保险人责任的条款(包括责任免除条款、免赔额、免赔率、比例支付等)的概念、内容和法律后果,如已经理解并接受,请在以下保险合同送达回执上签章",创新集团公司在该回执单上盖章。某保险公司对涉案雇主责任险合同中的免责条款已尽明确说明义务,免责条款生效。创新集团公司、创新板材公司称某保险公司对免责条款未尽解释义务,未提供相反证据予以证实,本院不予支持。

三、涉案交通事故造成的赔偿责任是否属于涉案免责条款约定的情形,某保险公司是否应承担赔付责任。

邹平县公安局交通警察大队出具的第201704035号道路交通事故认定书,认定李海明违反《中华人民共和国道路交通安全法》第十九条第一款、第二十二条第一款规定,负事故的同等责任。李海明负涉案道路交通事故的同等责任,其无证驾驶二轮摩托车、违反道路交通安全法律、法规规定的行为与其受到事故伤害之间有因果关系。涉案交通事故造成的赔偿责任属于涉案免责条款约定的情形。《中华人民共和国合同法》第八条第一款规定,依法成立的合同,对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务,不得擅自变更或者解除合同。如前所述,涉案免责条款已发生法律效力,依照合同约定某保险公司应免予赔偿。

综上所述,某保险公司的上诉请求成立,予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定,判决如下:

判决结果

一、撤销X省邹平县人民法院(2018)鲁1626民初728号民事判决;

二、驳回某集团有限公司、某板材有限公司的诉讼请求。

一审案件受理费5800元,二审案件受理费5800元,由被上诉人某集团有限公司、某板材有限公司负担。

本判决为终审判决。

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