患者罹患脑肿瘤，重疾险合同要求必须开颅，但是患者接受了风险更小的微创手术。所以保险公司说了，不开颅不赔。

就一般情况来说，合同上说重疾必须要开颅，实际没有开颅的，现在要按照重疾理赔的，你们觉得该不该赔

接下来看案情回放

2010年6月11日，被保险人投保两全险附加重疾险，

2018年6月21日，被保险人诊断为 前交通动脉瘤

2018年6月24日，进行前交通动脉瘤栓塞术＋支架植入术，7月9日出院

从上面的内容来看，保险公司对良性脑肿瘤定义理赔条件里要求要么开颅，要么放射治疗，二选一，本案的被保险人，使用的是微创手术，两个条件都不符合，因此被认定不属于重疾.

来到一审诉讼。

一审法院的理解：

保单合同依法有效

根据合同法格式条款的理解争议应当做出不利于格式条款提供方解释（稍后对该理解进行详细解释）

对于第二天格式条款理解部分，很多保险理赔合同都说需要靠这个条款来扳倒保险公司，对于本案，为什么适用格式条款的理解争议，才是本文的重点关注点所在。

一审法院对有争议的理解是，为什么不开颅也可以理赔。

被保险人的病情严重程度达到了重疾的病情严重程度，符合对良性脑肿瘤的疾病定义

被保险人选择的微创手术。而保险公司要求必须开颅手术，同样的治疗结果，在现代医学的治疗必要性上，就存在限制了被保险人的选择治疗方案的权利，属于加重被保险人责任，排除被保险人主要权利的行为。这样就出现了 格式条款有争议，进而法院就需要判定出不利于格式条款提供方的判决

一审就做出了保险公司败诉的判决

再到二审。这里再次说明一下，和保险公司打官司，没有一审就完事的。其他很多官司也是如此，没有一审就完事的，一审败诉的，没几个会服的，都要上诉。

二审法院的理解：

对一审法院认定的事实进行确认

对争议条款，二审法院进行了进一步的详细解释。（二审法院的详细解释也是本文重点）

对于合同双方认为的不开颅微创手术是否是重疾理赔范围，二审法院认为 治疗方法受限于患者病情、体质、科技水平等，选择以何种方式进行治疗主要是医疗机构的责任，患者及其家属在治疗过程中更多是配合。因此，本案保险合同中关于必须进行开颅手术的条款属于加重对方责任、排除对方主要权利的情形，应当无效。

二审法院则是更加清晰明了向保险公司解释了，怎么治疗那是医疗机构根据实际需要来进行治疗，患者能做到的只有配合治疗。不具备要求医疗机构必须开颅的行为。保险公司对该重疾的条款就属于明显加重对方责任，排除对方主要权利情形，因此，免责无效。需要进行理赔。

保险公司的拒赔情况里，和他们客服吵架基本没什么用，客服也不是理赔的人员，都是在幕后工作，前台的客服只是受气包而已。

对于拒赔的案例，抓紧时间保存相关证据，及时质证和投诉。必要时抓紧时间诉讼。