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第三方公司反欺诈案例:拒赔带病投保医疗险案件,第三方有何高招?

  • 2021年03月17日
  • 21:28
  • 来源:A爱理赔
  • 作者:江西昌立和调查

江西昌立和信息咨询有限公司是众多调查公司中的一员,耕耘在江西省,服务于当地保险公司,其细致的调查技巧在以下案件中,可见一斑!


一、案情


2020年4月**日**时,中国人寿保险公司接报案称,被保险人吴**在加班过程中突感不适,随即他同事拨打120急救车,将其送往南昌市九四医院治疗,因病情较严重,后被转至南昌大学**医院重症监护室治疗。估损51万。该案转第三方江西昌立和信息咨询有限公司调查。


二、分析案情


1、保单刚生效便发生本次事故?

2、94医院确诊高血压3级;

3、南昌大学第二附院入院记录记载患者自述有高血压病史,未规律服药;

4、高血压属于慢性病,不可能一下便到3级,是否购买保险之前便接受治疗过呢?

5、是否存在隐瞒病情投保?


三、调查过程


1、据保单显示:保险自2020年02月07日零时起生效至2021年02月06日二十四时止。保障内容:一般医疗费用补偿,每人保险金额人民币1000000元;给付比例100%,免赔额人民币10000元。恶性肿瘤医疗费用补偿,每人保险金额人民币1000000元;给付比例100%,等待期30天。


2、调查员前往南昌市医保局查询被保险人吴**的报销记录,但市医保局工作人员称从2020年4月1日之后,便不对外提供查询。


3、调查员前往被保险人吴**户籍地南昌市西湖区站前西路**室向其母亲黄**了解了相关情况;据黄**称:她是吴**的母亲,现已退休在家。吴**生前一直与她生活居住在一起,吴**在民生银行上班。2020年04月10日晚上20时许,她接吴**同事电话得知,吴**被送往南昌九四医院诊断检查,随即,她便赶往94医院,在94医院检查过程中,因病情严重,之后便转入南昌大学第二附属医院重症监护室治疗。


4、据调查员分析被保险人吴**居住地附近有南昌市第三医院、江西省中西结合医院。随即,调查员前往西湖区站前西路南昌第三医院进行排查;因该院的信息科系统升级,未查询到吴**在该院住院进行治疗的记录。随后,调查员便前往西湖区站前西路江西省中西结合医院进行排查;经该院信息科系统显示:吴**于2016年1月28日,在该院心血管科十二病区有住院记录。随即,调查员前往该院病案室调取了吴**的住院相关信息。据出院记录诊断结果为:1、高血压3级;2、脂肪肝。


5、调查员前往南昌大学第二附属医院调取了被保险人吴**治疗记录;据出院记入记载:入院时,患者因胸痛10小时入院。有高血压病史。出院诊断为1、主动脉夹层形成;2、高血压3级;3、多器官功能衰竭;4、脑梗死;5、新功能不全;6、肾功能衰竭;7、肝功能衰竭;8、消化道出血;9、肺部感染;10、口腔粘膜溃疡;11、口腔粘膜出血。据住院病案首页显示:住院费用共计487545.83元,自费金额为173765.73元。


6、依据个人医疗保险A条款责任免除第八条十四项规定被保险人在投保前罹患的、投保时尚未治愈的疾病;被保险人在投保时未如实告知的既往疾病以及在本保险合同签发日既往疾病;保险人不承担给付保险金责任的,故本次事故不属于保险责任。为此调查员再次面见了被保人吴**母亲黄**,明确指出本次事故存在带病投保,并向其宣讲我国《刑法》、《保险发》及《保险合同免责条款》的相关规定,最终,被保险人吴**母亲黄**向调查员提出放弃索赔,并签定放弃声明书。

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