【当事人信息】

被保险人：谌某

欺诈行为类型：虚构事故原因

险    种：团体意外伤害保险

涉案金额：41万元

【案情】

2018年11月12日,被保险人谌某驾驶电动二轮车在南昌市青云谱北路某路段摔倒受伤。后送往南昌县人民医院治疗，由于脑出血受伤较严重，后转入住院部重症监护室救治，由于在重症监护室就诊时间较长，保额中的41万元已超出。

在我司按理赔流程进行查勘、调查核实该保险事故的过程中，发现该案主要存在以下疑点：

1、谌某是否是在工作期间出险；

2、出险时其身体状态如果，是否存在吸毒，饮酒等情况；

综合上述疑点，我司对该案件进行系统的调查。

调查员前往南昌县人民医院对谌某在该院就诊的情况进行了解；在该院病案室系统查询了谌某往年的就诊记入显示：谌某在该院就诊记录一共有两次。分别是2018年1月1日入院，于2018年1月25日出院及2018年11月13日入院，于2018年12月27日出院。据2018年11月13日入院记录记载：患者同事代诉患者缘于1天前朋友聚餐后发生车祸，当时昏迷约5分钟，后送往南昌市第三医院急诊治疗（具体治疗情况不详），经治疗后回家休息。

调查员拨打1387081****号码拟向被保险人谌某同事了解相关情况，但该号码使用者称他是谌某以前同事，以前各自负责莲塘电梯维修工作，并有时会居住在一起。调查员要求其见面了解本次事故时，其以本次事故他不清楚为由，拒绝了调查员的要求。调查员向其了解谌某于2018年12月13日入院自述情况时，其直接挂断电话，之后便一直不接听调查员电话。

调查员前往南昌县人民医院面见了被保险人谌某本人，但其神志不清，无法沟通。其家属情绪较激动，一交流便痛苦流泪，询问事故情况时，一问三不知，故未了解到任何情况。

调查员前往南昌市广立电梯工程有限公司了解了相关情况；据王某兵称：他是该公司经理。谌某是他公司职工，负责电梯保养及维修工作。2018年11月12日15时许，交警来电询问谌某是否是他公司员工，并告知谌某发生事故。随即，他便赶往南昌市青云谱区何坊路九州高架事故现场，到达事故现场时，他便见谌某坐在花坛上，电动车在路边。随后，他便将谌某送往南昌市三医院输液治疗。事后，他便将谌某送回家中休息。调查员问其到达事故现场时，是否发现谌某有喝酒吸毒情形，其称未发现谌某喝酒吸毒情形。

调查员前往南昌市青云谱区何坊路九州高架路段进行了走访，走访了多位环卫工人及周边商铺，均称不知晓本次事故。

调查员前往南昌市公安局交通管理局青云谱大队了解了相关情况；据处理本次事故的民警杨康警官称：本次事故由他处理，但未出具事故认定书。因本次事故相隔已久，具体情况现已记不清楚。调查员要求查看本次事故报警人时，杨警官在报警记录系统输入时间及事故地点后，均无显示记录。

到此调查员未找到本案不属于保险责任的任何证据，正准备按正常案件处理时，发现还未对谌某第一次的门诊记录进行核实，随即调查员前往南昌市第三医院对被保险人谌某的就诊情况进行了解；据该院信息科系统查询谌某就诊记入显示：谌某在该院有一次门诊治疗，于2018年11月12日就诊，主诉：饮酒后神志不清、呕吐3小时；现病史：3小时前饮酒过量（白酒半斤），出现神志不清嗜睡，伴有呕吐大量胃内容物，无咖啡色液体，伴上腹腹痛。

调查员分析现有材料发现：谌某在发生本次事故之前，饮用大量白酒；根据《中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款》免责条款被保险人因下列原因而导致身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任的第七条：受酒精、毒品、管制药物的影响；保险人不承担给付保险金责任。

调查员向被保险人家属明确指出本次事故发生之前，谌某饮用白酒半斤，不属于保险责任，并向谌某家属宣讲了我国《刑法》及《保险法》的规定，及相关法律责任后果。最终，被保险人谌某母亲李某承认本次事故中谌某存在“饮酒”的情形，并主动向调查员提出本次事故所造成的全部经济损失由其自行承担，放弃向中国人民财产保险股份有限公司索赔的权利，并出具声明书。

综上，本次事故不属于保险责任，被保险人谌某母亲李某已代签定放弃索赔声明书。

【点评】

在办理案件时不能只看表面，细节同样重要。在调查受阻时，多回头看一看，想一想还有什么未完成的工作，有时真相就在一些不起眼的地方。